I. PENGKAJIAN DATA
Tanggal :
Jam :
Tempat :
A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan megeluarkan flek-flek darah kemudian disusul keluarnya darah bergumpal-gumpal dari kemaluannya dan disertai rasa nyeri.
3. Riwayat masuk RB
Ibu masuk RB karena mengeluh mengeluarkan flek-flek darah dan kemudian keluar darah bergumpal-gumpal dari kemaluannya serta ibu merasa nyeri
4. Riwayat Kesehatan yang lalu
Mungkin ibu pernah mengalami abortus incomplete
5. Riwayat kesehatan keluarga
Mungkin dalam keluarga ada yang pernah mengalami abortus incomplete
6. Riwayat Haid
Terjadi amenorea karena hamil
7. Riwayat Perkawinan
8. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu
Kemungkinan pada riwayat ini ibu pernah mengalami abortus incomplete sehingga ibu harus dilakukan tindakan curettage
9. Riwayat Penyakit Sekarang
• Ibu mengalami amenorea
• Ibu terbukti hamil
• Ibu mengeluarkan darah bergumpal-gumpal dari vagina
• Ibu merasakan nyeri yang hebat pada perut bagian bawah ibu
10. Riwayat KB
Taa
11. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola Nutrisi : kurangnya asupan nutrisi saat dan sebelum hamil
b. Pola istirahat : kurangnya kebutuhan istirahat ibu
c. Pola Eliminasi : taa
d. Pola Kebersihan : taa
e. Pola Seksual : terlalu sering melakukan hubungan seksual
f. Kebersihan lain : mungkin ibu pecandu alcohol
12. Pola Psikososial
a. Psikologis : cemas dengan keadaannya
b. Sosial : terjadi gangguan konsep diri
13. Latar Belakang Budaya
Kebiasaan selamatan 3 bulanan dan 7 bulanan
14. Pola Spiritual
Taa
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : composmentis
TD : 100/60 mmHg (Normalnya 110/70 120/80 mmHg)
Nadi : Normal (antara 70-90 x / menit)
Suhu : Normal ( antara 36-370 C)
RR : Normal (antara 16-24 x /menit)
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Muka : pucat
Mata : konjungtiva pucat
Bibir : pucat
Genetalia : terdapat bercak darah
b. Palpasi
Perut : TFU belum teraba
c. Auskultasi
Perut :DJJ belum terdengar
3. Pemeriksaan Dalam
Tidak boleh dilakukan pemeriksaan dalam sebab akan mengakibatkan infeksi
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
Diagnosa : GIII P10011 usia kehamilan 8-10 minggu dengan Abortus Incomplete
DS : - Ibu mengatakan amenorea selama 2 bulan
- Ibu mengatakan keluar darah bergumpal-gumpal dan nyeri
Do : - Inspeksi genetalia terdapat bercak darah
- Pemeriksaan dalam partio terbuka 1 jari longgar, teraba jaringan, korpus uteri antefleksi agak membesar
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TD : 100/60 mmHg (normalnya 110/70 – 120/80 mmHg)
Nadi : Normal (antara 70-90 x / menit)
Suhu : Normal (antara 36-370 C
RR : Normal (antara 16-24 x / menit)
Masalah : Cemas
DS : Ibu cemas dengan keadaannya dan berharap ke hamilannya dapat dipertahankan
DO : Ibu banyak bertanya tentang keadaannya
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
• Potensial Abortus Complete
• Potensial Infeksi
• Potensial Anemi
• Potensial Syok
IV. KEBUTUHAN SEGERA
• Pemasangan infus
• Kolaborasi dengan dokter untuk terapi dan tindakan
V. INTERVENSI
Diagnosa : GIII P10011 usia kehamilan 8-10 minggu dengan abortus Incomplete
Tujuan : ibu dapat memahami tentang keadaannya
Kriteria hasil : * Ibu mengerti penyebab keluarnya darah dari kemaluannya
• Ibu dapat kooperatif
• Ibu bersedia di Curretage
• TTV normal
Intervensi :
1. Lakukan pendekatan pada ibu dan keluarga
R/ Ibu dan keluarga dapat kooperatif dalam tindakan
2. Beri penjelasan kepada ibu tentang keadaannya saat ini dan tindakan yang akan dilakukan
R/ Penjelasan yang cukup dapat mengurangi kecemasan ibu
3. Lakukan pemasangan infus dan grojog
R/ Pengganti cairan tubuh yang hilang
4. Berikan format inform concent untuk persiapan curretage
R/ Perlindungan hukum bagi pertugas
5. Lakukan observasi KU dan TTV
R/ Deteksi dini adanya kelainan
6. Lakukan persiapan curettage dan obat-obatan
R/ Mempermudah tindakan sesuai dengan prosedur
7. Lakukakan kolaborasi dengan dokter dalam curretage
R/ Fungsi Dependent
Masalah : Kecemasan ibu
Tujuan : Kecemasan ibu dapat berkurang
Kriteria hasil : Ibu lebih tenang
Intervensi :
1. Jelaskan pada ibu tentang keadaanya
R/ Ibu mengerti dengan keadaannya
2. Anjurkan ibu untuk berdo’a
R/ Kebutuhan spiritual
3. Berikan support mental
R/ Kecemasan ibu berkurang
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal :
Jam :
Diagnosa : GIII P10011 UK 8-10 minggu dengan Abortus Incomplete Implementasi dilaksanakan sesuai Intervensi
VII. EVALUASI
Tanggal :
Jam :
Diagnosa : GIII P10011 UK 8-10 minggu dengan Abortus Imcomplete
S : Ibu mengatakan sudah di curettage
O : Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Composmentis
TD : 100/60 mmHg (antara 110/70 – 120/80 mmHg)
Nadi : Normal ( antara 70-90 x / menit)
Suhu : Normal (antara 36-370C
RR : Normal ( antara 16-24 x / menit)
A : GII P10011 UK 8-10 minggu dengan Post Curretage
P : * Observasi KU dan TTV
* Observasi kesadaran
Masalah : Cemas
S : Ibu mengatakan sudah tidak cemas lagi
O : Ibu sudah kelihatan tenang
A : Masalah teratasi
P : Hentikan rencana
Catatan Perkembangan
Tanggal :
Jam :
1. KU Baik
2. Kesadaran Composmentis
3. TTV Baik
4. UC Baik
5. Perdarahan sedikit
6. Kecemasan berkurang
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 PENKAJIAN DATA
Tanggal : 18 Desember 2010
Jam : 18.30 WIB
Tempat : RSUD RA BASUNI MOJOKERTO
A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama Ibu : Ny “S” Nama Suami : Tn “M”
Umur : 31 tahun Umur : 38 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : mojokerto Alamat :mojokerto
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan mengeluarkan flek-flek darah sejak seminggu yang lalu, dan sejak sore tadi mengeluarkan darah bergumpal-gumpal, ibu mengatakan saat ini hamil ke-3, usia kehamilan 2 bulan.
3. Riwayat Masuk RB
Ibu masuk RB tanggal 18 Desember 2010 jam 19.00 WIB dengan keluhan mengeluarkan flek-flek darah sejak seminggu yang lalu pada tanggal 5 Desember 2005, lalu jam 18.00 WIB tanggal 18 Desember 2010 mengeluarkan darah bergumpal-gumpal dari kemaluannya.
4. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun, dan menahun (DM, hipertensi), tidak pernah dioperasi. Namun ibu dulu pernah di curettage karena mengalami penyakit seperti ini.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular (TBC, hepatitis), menurun (DM, hipertensi), menahun (jantung), serta tidak ada yang mempunyai keturunan kembar.
6. Riwayat Haid
Menarche : usia 13 tahun
Siklus : 8-30 hari (teratur)
Amenorea : 2 bulan
Lama : 7 hari
Keluhan saat haid : tidak ada
Fluor Albus : tidak ada
HPHT : 3-10-2009
TP : 10-7-2010
7. Riwayat Perkawinan
Nikah :1 kali
Lama nikah : 4 tahun
Umur pertama nikah, suami : 34 tahun
Umur pertama nikah, istri : 27 tahun
8. Riwayat kehamilan, persalinan, Nifas yang lalu dan sekarang
NO
Kehamilan Persalinan Nifas KB
Suami UK Penyulit Jenis Sex BBL Umur ASI Penyulit
1
2
3 1
2 9bln
2bln -
Abortus Spt B L
- 3600gr 3½th 2th -
-
Hamil ini
9. Riwayat penyakit sekarang
Ibu mengatakan sudah 2 bulan tidak dapat haid dan mulai tadi malam jam 18.00 WIB ibu mengeluarkan darah serta jaringan dan wajah pucat, merasa nyeri perut bagian bawah dan mengeluarkan darah bertambah banyak, kemudian langsung di bawa ke RB.
10. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi
11. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Sebelum dan selama hamil, ibu makan 3x, dengan 1 porsi piring nasi, lauk pauk, dan sayur, ibu minum ± 6-7 gelas / hari (air putih)
b. Pola istirahat
Sebelum dan selama hamil ibu tidur siang ± 1 jam dan tidur malam ± 9 jam
c. Pola Aktivitas
Sebelum dan selama hamil ibu melakukan aktifitas rumah tangga, ibu tidak bekerja.
d. Pola Eliminasi
o Sebelum hamil ibu Bab 1x / sehari dan B.a.k 4-5 x / hari
o Selama hamil ibu Bab 1x / sehari dan 6-7 x / hari
e. Pola Kebersihan
Ibu mandi 2x / hari, gosok gigi 3x / hari, ganti pakaian 2x / hari, keramas setiap 2 hari sekali
f. Pola seksual
Ibu dan suami biasa melakukan hubungan suami istri 2 kali dalam seminggu
g. Pola kebiasaan
Selama hamil ibu tidak pernah minum-minuman alcohol, obat-obatan bebas, tidak pernah minum jamu dan tidak merokok
12. Pola Spikososial
a. psikososial : ibu mengatakan cemas dengan kondisinya saat ini
b. sosial : ibu mengatakan hubungannya dengan suami dan keluarga sangat baik dan harmonis
13. Latar Belakang Budaya
Dalam keluarga terdapat kebiasaan adanya selamatan 3 bulanan dan 7 bulanan lahir dengan sehat dan selamat.
14. Pola Spiritual
Ibu dan keluarga menganut agama Islam dan rutin menjalankan kewajibannya sebagai seorang muslim seperti sholat 5 waktu
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit (teratur)
Suhu : 35.40C (axilla)
RR : 24 x/menit (teratur)
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
o Kepala dan rambut: Kepala lonjong, rambut tidak rontok, tidak ada kelainan
o Muka : Muka pucat, terdapat cluasma gravidarum
o Mata : Sklera tidak ikterus, conjungtiva pucat.
o Hidung : Tidak ada polip, tidak ada secret
o Telinga : Simetris, bersih, tidak ada secret yang keluar
o Mulut dan bibir : Bersih, bibir pucat, bibir kering
o Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran vena jugularis.
o Dada dan payudara : Simetris, pernapasan normal, terdapat hiperpigmentasi pada areola mammae. Putting susu menonjol.
o Ketiak : bersih, tidak ada kelainan
o Abdomen : terdapat linea nigra dan striae gravidarum
o Genetalia : Tidak ada oedem, tidak ada avarices, terdapat bercak darah.
o Anus : Normal, tidak terdapat haemoroid
o Ekstremitas : Simetris, tidak ada oedem pada ekstremitas atas dan bawah
b. Palpasi
• Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan tidak ada pembesaran vena jugularis
• Payudara : Simetris, tidak ada benjolan yang abnormal, ASI belum keluar, konsistensi kenyal.
• Ketiak : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
• Perut : TFU belum teraba, adanya respon nyeri, nyeri tekan perut di atas sympisis.
• Ekstremitas : turgor baik, tidak ada oedem pada ekstremitas atas dan bawah.
c. Auskultasi
o Dada : wheezing (-), pernapasan 24x / menit
o Perut : Bising usus (+), DJJ belum terdengar
d. Perkusi
Ekstremitas : Reflek hammer +/+
3.2 IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
Diagnosa : GIII P10011 usia usia kehamilan 8-10 minggu dengan Abortus Incomplete
DS : - Ibu mengatakan sudah 2 bulan tidak mendapat haid
- Sejak tadi jam 18.00 ibu merasa nyeri perut bagian bawah dan mengeluarkan darah bergumpal-gumpal
Do : * Pemeriksaan inspeksi genetalia terdapat bercak darah
* Terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah
* Plano test hasilnya positif (hamil)
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV :TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80x / menit (teratur)
RR : 24x / menit (teratur)
Suhu : 35,40C (axilla)
HPHT : 3-10-2005
Amenorea : 2 bulan
Masalah : Kecemasan ibu sehubungan dengan masalah kehamilannya
DS : Ibu mengatakan cemas dengan kondisinya saat ini, dan berharap semoga kehamilannya dapat dipertahankan
DO : Ibu tampak cemas dan banyak bertanya tentang keadaanya
3.3 IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
• Potensial Abortus Complete
• Potensial Infeksi
• Potensial Anemi
• Potensial Syok
3.4 KEBUTUHAN SEGERA
• Lakukan pemasangan infus
• Kolaborasi dengan tim medis untuk tindakan dan terapi
3.5 INTERVENSI
Diagnosa : GIII P10011 Usia kehamilan 8-10 minggu dengan Abortus Incomplete
Tujuan : Ibu dapat memahami tentang keadaannya
Kriterian Hasil :
• Ibu mengerti tentang penyebab keluarnya darah dari kemaluannya
• Ibu dapat kooperatif
• Ibu bersedia dilakukan curettage
• TTV normal
Intervensi :
1. Lakukan pendekatan pada ibu dan keluarga
R/ Ibu dan keluarga dapat kooperatif terhadap tindakan yang akan dilakukan
2. Beri penjelasan kepada ibu tentang keadaannya saat ini dan tindakan yang akan dilakukan
R/ Penjelasan yang cukup mengurangi kecemasan ibu
3. Lakukan pemasangan infus dan grojog
R/ Pengganti cairan tubuh untuk mengembalikan keadaan ibu
4. Berikan format inform concent untuk persiapan curettage
R/ Perlindungan hukum bagian petugas kesehatan dan keputusan ada di tangan pasien
5. Lakukan observasi KU dan TTV
R/ Sebagai parameter deteksi dini adanya komplikasi
6. Lakukan persiapan curettage dan obat-obatan
R/ Mempermudah tindakan sesuai dengan prosedur
7. Lakukan kolaborasi dalam tindakan curettage dengan dokter
R/ Fungsi dependent
Masalah : Kecemasan ibu sehubungan dengan masalah kehamilannya
Tujaun : Kecemasan ibu berkurang dan ibu merasa tenang
Kriteria hasil : Ibu lebih tenang
Intervensi :.
1. Jelaskan pada ibu tentang keadaannya
R/ Ibu mengerti dengan keadaannya
2. Anjurkan pada ibu untuk berdo’a pada Tuhan Yang Maha Esa
R/ Berdo’a dapat mengurangi kecemasan ibu
3. Berikan support mental pada ibu
R/ Kecemasan ibu berkurang
3.6 IMPLEMENTASI
Diagnosa : GIII P10011 usia kehamilan 8-10 minggu dengan Abortus Incomplete
Implementasi :
Jam 19.05 WIB : Melakukan pendekatan kepada ibu dengan melakukan pengkajian dan menjelaskan kehamilannya tidak dapat dipertahankan sehingga harus dikeluarkan
Jam 19.10 WIB : Menjelaskan pada ibu penyebab dari keluarnya darah dari kemaluannya disebabkan karena ada sisa jaringan di dalam kandungan
Jam 19.15 WIB : Melakukan pemasangan infus RL dan grojog
Jam 19.20 WIB : Memberikan format inform concent pada keluarga (suami) dengan mengisi identitas serta tanda tangan yang berarti persetujuan atas tindakan curettage yang akan dilakukan
Jam 19.25 WIB : Melakukan observasi KU dan TTV
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg (teratur)
Suhu : 35,4º C (axilla)
Pernapasan : 24x / menit (teratur)
Jam 19.30 WIB : Melakukan persiapan alat dan obat : 1 bak Instrumen :
Terdiri dari : tampon, 1 tenakulum, 2 klem ovum, 1 set sendok kuret, 1 cuman, 1 sonde uterus, 2 spekulum sims atau L, 1 kateter karet, kemudian obat yang disiapkan 1 ampul pethidin dan gentamicin per IV
Jam 19.40 WIB : kolaborasi dengan tim medis (dokter) untuk tindakan curettage
Masalah : kecemasan ibu sehubungan dengan masalah pada kehamilannya
Implementasi :
Jam 19.10 WIB : 1. Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini dengan mengaturkan supaya ibu tidak cemas dengan keadaannya
Jam 19.15 WIB : 2.Menganjurkan ibu untuk berdo’a dengan berserah diri kepada Tuhan Yang Maha Esa dengan keadaannya
Jam 19.20 WIB : 3. Memberikansupport kepada ibu supaya tidak menyerah dengan apa yang terjadi pada ibu
EVALUASI
Tanggal : 18 Desember 2010
Jam : 20.00 WIB
Diagnosa : GIII P10011 usia kehamilan 8-10 minggu dengan Abortus Incomplete
S : Ibu mengatakan sudah dilakukan curettage pada tanggal 18 Desember 2010 jam 19.00 WIB
O : Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80x / menit
Suhu : 36º C
RR : 24x / menit
Ada bercak darah sehabis curettage
A : GIII P10011 UK 8-10 minggu post curettage
P : * Observasi KU dan TTV ibu
* Observasi kesadaran ibu
Masalah : kecemasan ibu sehubungan dengan masalah pada kehamilannya
S : Ibu mengatakan sudah tidak cemas lagi
O : Ibu sudah kelihatan tenang
A : Masalah sudah teratasi
P : Hentikan rencana
Catatan perkembangan
Tanggal : 18 Desember 2010
Jam : 21.00 WIB
S : * Ibu mengatakan sudah melakukan curettage
* Ibu merasakan lebih baik
O : Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 120/90 mmHg
Nadi : 80x / menit
RR : 24x / menit
Suhu : 36º C
Kontraksi usus : Baik
Perdarahan : Sedikit di softex
A : Masalah teratasi
P : * Anjurkan ibu untuk minum obat analgesic dan vitamin
* Anjurkan ibu untuk istirahat
* Anjurkan ibu untuk periksa jika mengalami keluhan
BAB IV
PEMBAHASAN
Pembahasan merupakan analisa dari penulisan kasus-kasus yang ada di lapangan. Dalam penanganan terdapat perbesaran dan sedikit perbedaan, jadi antara teori dan kasus tidak sepenuhnya sama untuk Asuhan kebidanan yang dilakukan panulis sesuai dengan apa yang telah dipelajari oleh penulis.
Setelah melakukan Asuhan Kebidanan pada Ny “S” GIII P10011 dengan Abortus Incomplete di Bps Indah, Sidoarjo pada tanggal 18 Desember 2010, maka dapat dikatakan bahwa Ny “S” telah dilakukan Curretage, sehingga dengan adanya kasus ini, diharapkan intervensi dan implementasi dapat memberikan hasil yang optimal agar kejadian infeksi dapat diperkecil.
BAB V
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Dengan adanya laporan Asuhan Kebidanan pada Ny “S” GIII P10011 dengan Abortus Incomplete di RSUD RA BASUNI MOJOKERTO yang telah penulis selesaikan, dapat disimpulkan bahwa Asuhan Kebidanan pada Ny “S” dengan Abortus Incomplete sesuai dengan teori yang ada. Dengan diberikannya tindakan yang baik dan benar, diharapkan infeksi pada ibu dapat dicegah.
5.2 Saran
Setelah tersusunnya laporan ini, penulis menyarankan agar isi dari laporan ini dapat tetap dipertahankan atau lebih ditingkatkan lagi dalam pelayanan kesehatan, sehingga melakukan tindakan yang tepat sesuai dengan prosedur dapat menurunkan angka kesakitan pada ibu sampai batas terendah
DAFTAR PUSTAKA
Cunning, Mc Donald. 1995. Obstetri. Jakarta : EGC
Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC
Syaifudin, Abdul Bari, dkk.1998. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBPSP
Sastrawinata, Sulaiman. 2005. Obstetri Patologi. Jakarta : EGC
Wiknjosatro, Hanika.2001. Ilmu Kandungan. YBP. Sp
